主动脉夹层

人体最凶险的疾病之一

为了让普通百姓更好的认识和了解这一疾病，本文简要介绍了一名主动脉夹层患者的手术前经历，以及手术后的一些注意事项。

年1月20日，虽是三九严冬，黄海之滨的青岛气温却徘徊在零度上下。

该冷的时候不冷，很多中年老年人就会放松警惕。要风度忘了温度，心血管病持续高发，本周心脏手术再创新高，一周心脏内外科超60台。

早晨7点

胸痛中心接到一名救护车送来的特殊患者。值班医生李世浩询问病情后，第一时间给予了应急处理，患者口述病情缓解，但是手却一直捂在胸口。

患者张修，男性，59岁，体重约斤，市区居民。有20多年高血压史，而且做过多次手术，李世浩在查看病史时有所犹豫，这不是一般的患者。

医院的急诊医生，他首先做了相关检查，一步步排除了急性心梗、肺栓塞等疾病。但是，一系列症状，使他开始高度怀疑另一种更为凶险的疾病，莫非是……

于是，他申请了心脏中心二线急会诊，并准备进一步检查。

上午九点半

心脏中心二线值班常瑜主任几分钟后到达急诊。

她看到的是这样一个患者：

4年前，患有肾癌，做了单侧肾切除；

2年前，肺脏又做了部分切除；

1年前，因为甲状腺瘤又一次手术……

常瑜知道急诊医生担心的是什么，在查看完病人后，李世浩已经开好了强化CT检查单，意见一致。

急诊绿色通道，一路畅通。然而，在做过敏试验时，病人出现寒战，意味着可能会出现造影剂过敏。

李世浩放下手头工作，直奔南楼CT室。他知道，此时若不做CT检查明确诊断，后面的治疗无法进行。

对于危重患者，主管医生陪同显的尤为重要。

上午11点

有惊无险，并未出现过敏事件。只是检查结果不出所料——主动脉夹层！

A型主动脉夹层，而且CT显示主动脉夹层累及范围广泛，其中还有一个溃疡面积很大，不排除继续撕裂的可能性。此时，时间就是生命。而且是按照小时计算，因为此病的每小时死亡率为1%。

家属得知这一诊断后，并不知道什么是夹层，也不知道此病的危急。拒绝手术，一是怕手术风险，二是经济负担太重。

李世浩一边给家属讲解此疾病的危险程度，一边联系心外科。

心外科病房值班医生范志军接到信息后，第一时间前往，并将病情汇报给正在手术中的心外科主任吕振乾。

吕振乾听说是夹层，看一看正在进行的手术，意识到晚上可能要连续作战了。当他听完范志军汇报后，又觉得犹豫了，他脑子里闪现的是肾癌、肺癌、甲状腺瘤……以及由此引起的肾功能、术后肺功能等等。

此时的范志军在急诊已经将主动脉夹层的危害性向家属再三交代，并告知了此患者特殊的情况，毕竟做了三次大手术了，手术风险非常大！

家属开始很坚决，不能做手术。因为患者已经做了三次大手术，折腾不起了。

下午2点

尽管家属还是有点犹豫，但是考虑到夹层的危险性，医院内部联合会诊后，还是转到了心脏中心9病区心外科重点监护。

在9病区，患者及家属看到了一例例手术后的心外科患者，有的做了搭桥、有的换了瓣膜、还有的和他们一样做了主动脉夹层手术。

他们通过找关系熟人，从外部也了解了一些主动脉夹层的信息，知道了此病不手术生命随时有危险，手术还是有一线生的机会，毕竟患者60岁的年纪还不算太大。

下午4点

患者胸痛逐步加重，所有人都揪着一颗心，还能挺多久？就在此时，家属和患者本人一致做出了决定：同意立即手术。

而手术室里心外科手术还没有结束，得知患者家属积极治疗的态度后，吕振乾紧急安排值班大夫迅速准备，不能因为手术准备耽误一分钟。

心外科专家孔博，以及周保国和吕洪福直接开始准备。

麻醉科主任付鹏和心外科并肩战斗已经习惯了急诊手术，给值班人员分别交代一声：晚上准备夹层。

血库联系青岛市血站，前段时间紧缺的O型血小板现在有备血，一会就送到。

傍晚5点

心外科正常安排的手术已经结束，此患者接入手术室。

此时，吕振乾、付鹏等人带领心外科团队和麻醉师、体外循环医师等再次会诊，研究了患者的病情，针对他以前做过的三次大手术，做了专门预案。

时间一分一秒过去。

南京路上的灯光中，阜外北楼6层麻醉科手术室和周围建筑并没有什么特别。

近

8

个

小

时

后

东八区北京时间的时针已经指在了1和2之间。此时的南京路，灯光依然璀璨，只是室外温度已经降到了冰点以下。

年1月21日1：30分手术结束

同样，一夜未眠的还有等候在手术室门外的家属，他们得知手术成功后，第一句话是感谢，谢谢医生没放弃，谢谢亲人又挺过一难，这已是第四次大型手术，也是最严重的一次。

手术结束后，吕振乾发了一条朋友圈。：

前几天，医联体转来一个夹层是大体重患者，体重达kg。这次又是kg大体重A型夹层。病情复杂，肾癌术后，单肾，肺癌术后。夹层累及左右冠脉开口及无窦和交界。行“窦部成形+主瓣交界悬吊+左右冠脉口修补+升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻支架植入”。七个半小时，结束战斗，感谢团队的配合和付出，大家辛苦了！

手术结束后，心外科医生、麻醉医师、体外循环医师、器械护士、巡回护士、技师这个十多人的团队将患者交付心外科术后重症监护室，也就是ICU。

他们各自拖着疲惫的身体去休息，忘了强调七八个小时的辛苦和劳累，而是祝福患者能够顺利度过后面的关卡，早日康复。

21日早晨

一个暖冬的周末，世界不会知道刚刚过去的一夜经历了什么。

ICU传来信息：患者已醒。有尿，肾功基本正常，说明患者唯一的肾脏算是暂时保住了。

21日21点

患者因为体态较胖，肺功能恢复较慢，氧合还差一些，依然需要依靠呼吸机维持。身体还插满各种管子，以维持生命。

截止发稿

术后已近24小时，如前文所述，此时的患者还需要经过“过五关斩六将”才能完全达到康复出院的标准。

每一关，都是生死劫！

手术，只是夹层治疗中最关键的一环，接下来几天，每一关都不可忽视，即便有最专业的的ICU医生和护士陪同，也还是得依赖自身机体的恢复。

此时，我们祈祷患者坚强一些，早日康复。

本文除患者个人信息外，其余均为实名。

夹层

夹层

什么才是夹层？

什么是主动脉夹层？

主动脉有三层结构组成，分别被称作内膜、中膜和外膜。所谓主动脉夹层，是因为各种原因导致主动脉的内膜和中膜发生破裂，动脉血流经这一裂口进入主动脉壁中间，从而使主动脉壁发生了分离。血流沿着主动脉壁向远、近端扩展，可累及胸主动脉全长甚至腹主动脉及其分支。因此，主动脉夹层的破坏性极大，被称为主动脉的“灾难性疾病”。如果将原来的动脉管腔称作真腔的话，中膜分离形成的腔隙便是假腔。真腔与假腔即构成主动脉夹层的特征。

主动脉基层的形成原因是什么？

主动脉夹层的病因很复杂，常见的有：动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。除外伤之外，其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。换句话说，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗和预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。

主动脉夹层的危害？

主动脉夹层起病迅速、破坏性广泛，急性期可引起主动脉破裂和脏器、肢体缺血从而导致死亡，而在慢性期，主动脉夹层可逐步扩张形成夹层动脉瘤。随着动脉瘤直径的增加，患者夹层动脉瘤最终会破裂导致死亡。

主动脉夹层发病时以典型的撕裂样剧痛为主，虽然发病率不高，但是死亡率极高。患者若未经及时治疗，死亡率为1%/小时，72小时死亡率上升至70%~80%，1周死亡率为90%~95%。

主动脉夹层的发病率是多少？

文献报告主动脉夹层的发病率为每年50~人/10万人。而大宗尸检报告提示发病率为0.2~0.8%。我国在主动脉夹层流行病学方面的研究甚少，但临床经验提示中国大陆地区较西方国家有更高的主动脉夹层发病率。这可能与我国高血压病发病率高和高血压未得到很好的控制有关。西方主动脉夹层多发生于60岁以上的人群，男性发病平均年龄在69岁，女性发病平均年龄在76岁，男性较女性发病高2~3倍。中国夹层患者患病年龄较轻，一般在50岁左右。而近年来医院接诊的患者，不乏30-50之间的男性患者。

主动脉夹层有何临床表现？

1、胸痛：90%的患者在主动脉夹层发病时会出现突发的胸部、背部或腹部剧烈疼痛。疼痛常在作某些突发动作时出现，如提重物、打篮球，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等。疼痛呈刀割样或撕裂样，程度剧烈，从胸骨后或胸背部向远端放射。疼痛起始的部位常提示夹层破口的部位。（注意：急性剧烈胸痛还常见于急性心肌梗塞、肺栓塞等病症，需要做相关检查并由专业医生进行鉴别）

2、高血压：是主动脉夹层患者最常见的体征。首先，该病患者多数有高血压的基础，其次，夹层形成后又会反过来进一步增高血压。

3、夹层破裂：破裂引起的大出血是夹层致死的主要原因。约有一半的患者在发病的急性期因破裂死亡，而从急性期幸存下来者，进入慢性期的会逐步形成夹层动脉瘤，最终夹层动脉瘤也会发生破裂。破裂发生时，除了上述剧烈胸痛外，还有血压下降、面色苍白、冷汗、紫绀等失血性休克的表现，以及其他一些特殊表现：破裂入食道表现为呕血，破裂入气管表现为咯血，破裂入心包表现为心包填塞，破裂入胸腔表现为呼吸困难等。

4、脏器及肢体缺血表现：除了破裂，夹层的另一危害就是影响主动脉分支血管的供血，包括大脑、心脏、肠管、肾脏、下肢等，可以造成这些脏器的缺血、功能障碍甚至功能衰竭。常见的有脑梗、心梗、腹痛、黄疸、便血、少尿或无尿及下肢严重缺血等。

如何诊断主动脉夹层？

多种特殊检查可以用来诊断主动脉夹层。比如：胸片可以看到主动脉球扩大、纵膈增宽，但胸片不能作为夹层的确诊手段。增强CT是诊断主动脉夹层的常用手段。具有安全、简单、准确、经济的特点。因此增强CT在主动脉夹层的诊断和术前评估两方面都具有重要的价值。磁共振血管成像（MRA）也是诊断主动脉夹层的好方法，但MRA图象稍模糊，尤其是在测量血管内径上不够精确。经食道超声（TEE）是诊断主动脉夹层安全、无创、灵敏性和特异性高的好方法，能够非常准确、快速的对主动脉夹层做出诊断，其缺点是在急诊病情不稳定的患者无法顺利完成该操作，另外由于气管的干扰对弓部及其分支血管的观察有一定局限性。同时TEE不能观察腹主动脉夹层及裂口。数字减影血管造影（DSA）是诊断主动脉夹层的有效手段，但由于是有创检查且价格昂贵，因此DSA技术更多的是被应用在主动脉夹层的腔内治疗技术之中。

目前，主动脉夹层的治疗方法？

主动脉夹层的外科治疗方法有传统外科手术治疗和腔内治疗两种方法。

主动脉夹层传统外科手术被认为是心血管外科最复杂、风险最大的手术，没有任何一个医生可以保证%成功，但不手术患者死亡率更高。由于患者主动脉血管随时会破裂（血管破裂后患者会在几分钟之内死亡），因此对于破裂风险高的主动脉夹层，一旦确诊，只要没有手术禁忌症，应该尽快进行手术。该方法尽管创伤较大，但效果确切。

腔内治疗主动脉夹层的目的是防止瘤体破裂和改善脏器供血。手术不需开胸或开腹，仅需通过大腿根部3-px长的小切口，在X-线透视监视下，将装有移植物（支架型血管）的输送装置，由股动脉导入，到达病变主动脉部位后，将移植物释放并撑开固定于裂口两端的主动脉壁内，从而封闭裂口，避免了高速血流持续冲击假腔。该方法创伤相对较小，恢复快，但有些部位的主动脉夹层无法实施该技术治疗。

总之，两种治疗方法各有自己的优势和不足，适用于不同的患者，对于具体的患者，哪种治疗方法更合适，需要专科医生根据病人的具体病情做出分析、判断和建议。

主动脉夹层复查事项？

医院经验，不管是患有哪种类型主动脉夹层，也不管是接受了哪种治疗方法，主动脉夹层患者出院后仍需要密切观察病情变化。一般每隔6个月建议其做主动脉增强CT，以了解血管病变进展情况。因为每一种治疗方案都不可能把主动脉的所有病变全部完成干预处理，能干预治疗的仅仅是最容易破裂的部位，其他未干预治疗的部位后期有可能会夹层进展或局部扩张，如果夹层继续进展或局部扩张达到一定程度或速度，就需要再次进行治疗。所以对于该疾病，定期复查尤为重要。

主动脉夹层术后生活注意事项？

主动脉夹层手术后的患者，医院开的健康处方是：

短期内尽量不要做剧烈运动。在术后三个月到半年之内，患者尽量还是要处于一个比较平稳的状态，使人工血管或是支架能与自身血管充分贴合。同时注意定期随诊，观察一般身体状态并了解夹层的转归情况，病变是否有进展、原来的假腔是否封闭以及支架位置是否移动等。同时做到：

1、控制血压及心率遵医嘱规律口服降压药物，将血压控制在正常范围内（收缩压不高于mmHg，舒张压不高于90mmHg），尤其避免血压波动．心率控制在60-80次/分以内。

2、改善生活方式，保持适当体重，适量运动锻炼，避免剧烈运动，低盐低脂清淡饮食，避免情绪激动，积极控制血脂血糖。

3、术后3个月、6个月、1医院做血管超声或CTA检查。

主动脉夹层患者特点有哪些？医院近几年诊治的主动脉夹层患者有余例，来自省内各地，分析患者人群，主要来自于半岛地区，有如下特点：

1、病种以急性主动脉夹层（发病2周内）多见，往往发病突然，突发胸背部撕裂样疼痛，程度剧烈，难以忍受。

2、年龄多见于30—50岁的青壮年，体重较大（体重超公斤常见），多于体力劳动或情绪激动时发病。

3、患者发病前都有明确高血压病史，且血压增高未引起重视，多数患者未规范用药控制血压。

4、急性近端主动脉夹层患者手术死亡率小于10%，多数患者一期术后仍在继续观察，不需要行二期手术，个别患者后期需要行全胸腹主动脉置换术。

基于以上特点，提醒广大高血压病患者低盐饮食，规律用药，积极控制血压，尤其是青壮年、大体重患者更应该严格控制血压并适当减重，以减轻心脏和主动脉负担。

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