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尺骨鹰嘴骨折合并冠状突骨折(尺骨近端后侧入路)

体位及术前准备

臂丛麻醉或者全身麻醉。

止血带置于上臂，位置应尽量靠上，充分显露手术区域，便于手术操作。

患者仰卧于手术床上，前臂置于胸前的支臂板上。

C形臂透视，监视骨折的复位和固定情况。

切口体表投影

取肘后正中切口，根据手术需要显露的范围决定切口的长度。切口起于前臂近端沿尺骨向近端延伸，绕过尺骨鹰嘴尖端，止于尺骨鹰嘴上3cm。一般情况下，切口多经尺侧绕过鹰嘴，以便必要时显露尺神经。

避开鹰嘴尖端取切口是为了减少瘢痕组织的形成，减轻手术切口遗留的不适感。

手术入路

沿切口体表投影切开皮肤、皮下组织，显露肘肌、尺侧腕伸肌及尺侧腕屈肌。

切开肘肌、尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间的深筋膜、做骨膜下游离，显露尺骨鹰嘴。

屈肘后骨折线通常自行分开，将近端骨折块翻开、可以观察关节面的骨折移位、塌陷情况。

清除骨折断端嵌顿的软组织、血凝块。

骨折的复位与内固定

切开皮肤、皮下组织后，屈曲肘关节，自将鹰嘴骨折近端(类似于鹰嘴Ⅴ形截骨显露肘关节)连同肱三头肌一起掀开显露肘关节腔，暴露冠状突。

直视下复位冠状突，采用克氏针临时维持复位。

然后复位鹰嘴骨折，并用克氏针、点式复位钳临时固定，透视下检查骨折复位情况。

▲尺骨鹰嘴骨折合并冠状突骨折治疗

A：CT扫描矢状面重建，可见冠状突基底部骨折，尺骨鹰嘴自中部远端粉碎性骨折；

B：CT三维重建图像，可见尺骨鹰嘴粉碎性骨折，合并冠状突骨折；C：经肘后侧入路，清理鹰嘴骨折断端，屈肘，通过骨折线显露冠状突；

D：经该入路，直视下复位冠状突骨折，临时固定；

E：应用克氏针和点式复位钳维持复位；

F：术后正侧位X线片，骨折解剖复位；

G：术后13个月复查X线侧位片，见骨折愈合；

H：内固定物取出后侧位X线片；

选取合适的解剖锁定钢板，通过钢板固定冠状突骨块。

逐层闭合切口。

经验与技巧

尺骨鹰嘴骨折合并冠状突骨折时：

典型的冠状突骨块呈三角形，累及50%~%的冠状突。冠状突骨折的复位和固定对恢复肘关节前方的支撑稳定非常重要。

可分开尺骨骨折，充分显露冠状突骨折，即首先复位并临时固定冠状突骨折，然后再复位固定鹰嘴骨折。尺骨骨折一旦复位，冠状突骨折的显露和修复将非常困难。

冠状突骨折复位后，可使用拉力螺钉固定。或克氏针临时固定，待尺骨鹰嘴骨折复位稳定后，经钢板进行螺钉固定。

应避免尺骨近端骨折的畸形愈合，减少肘关节并发症。如：肘关节屈伸功能障碍，肱桡关节脱位或半脱位等引起的并发症。

冠状突内侧压缩骨折合并外侧副韧带起点断裂(肘关节内外侧联合入路)

体位及术前准备

患者仰卧位，前臂置于侧台上。

切口体表投影

肘关节内侧弧形切口联合外侧切口。

手术技巧

切开皮肤、皮下组织，暴露尺神经，橡皮条牵开保护。

将屈肌、旋前圆肌的前部从内侧副韧带和尺骨冠状突上剥离。

直视下复位冠状突，可采用螺钉加压固定，或使用微型支撑钢板固定。一些无法实施钢板、螺钉固定的粉碎性骨折，还可以采用缝合固定。

▲尺骨冠状突钢板螺钉内固定：适用于前内侧骨折

A：首先经前内侧切口复位冠状突骨折，从背侧钻入克氏针临时固定，将克氏针尖端退回到骨皮质内；

B：安放冠状突解剖钢板，调整钢板位置，应用克氏针临时将钢板固定于尺骨近端，在中间的非锁定孔置入合适深度的螺钉临时固定；

C：在近端置入两枚非锁定螺钉，固定冠状突尖端骨块，根据骨折形态选择是否在前内侧置入非锁定螺钉；

D：移除临时固定用的克氏针，在远端置入两枚锁定螺钉，完成最终固定；

E：对于冠状突Ⅰ型骨折，骨折片较小，也可以采取缝合固定。在尺骨近端钻孔，将冠状突缝合后穿过骨道打结固定。

经过肘关节外侧切口，将外侧副韧带起点用缝合铆钉固定在外上髁上，或采用其他手术方法重建外侧副韧带(参见桡骨头骨折相关部分)。

▲右侧尺骨冠状突前内侧骨治疗摄片

A：术前正位X线片，可见冠状突前内侧骨折，位于内侧副韧带附近；

B：术前侧位X线片，可见冠状突骨折属于ReganMorreyI型；

C：术前CT扫描三维重建，可见冠状突尖及前内侧骨折；

D：术中应力位透视，可见外侧不稳定，应同时修复外侧副韧带；

E-F：行内侧入路应用钢板螺钉固定冠状突前内侧骨折，结合外侧入路应用铆钉修复外侧副韧带起点的撕脱损伤。

常规闭合切口。

经验与技巧

冠状突前内侧骨折是一种非常独特的损伤类型，肘关节内翻位损伤，冠突内侧部压缩骨折，外侧副韧带接受张力导致损伤。

根据外侧副韧带损伤程度和是否修复等需要选择合适的手术切口。多选择内外侧联合切口，同时固定骨折并修复韧带损伤。

冠状突骨折多偏向尺侧，视骨块的大小和粉碎程度可采用螺钉、钢板或缝合等方法固定。根据该部位的解剖形态设计的微型钢板固定，可有效防止骨块的进一部塌陷和移位。

铆钉等内固定装置是外侧副韧带起点损伤固定的有效方法　　。

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